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急诊气道插管的关键点
急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。很多患者由于病情紧急,没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查,难以对患者进行全面的评估。患者病情多变,突发事件多,常常需要非计划性建立急诊气道。
(资料图)
除此,急诊患者病情危重,氧储备能力差,对气道建立时限要求高,需要及时建立有效的气道,但是患者经常难以配合,生命体征不平稳,气道分泌物多,容易发生呕吐误吸。在非计划性建立急诊气道时,全面合理的气道评估和正确的操作是有效通气的保证。
苏州大学附属第二医院的朱建军教授在医学界医生站APP的《急诊值班必备手册》精品课中,为我们总结并分享了急诊气道插管的关键点,让我们一起来看看吧~
急诊气道主要包括3种
(1)急诊困难气道:接受过系统培训急诊医师,在面罩通气或气管插管时遇到困难,或两者兼有的情况。
(2)紧急气道:不管是否合并困难气道插管,只要存在困难面罩通气,均属于紧急气道。
(3)困难气管:直接喉镜经过两次努力后仍不能看到声带的任何部分,喉镜显露分级为III-IV级。针对这种情况,不管是否存在气道病理改变,都需要2次以上尝试气管插管。
朱建军教授认为,急诊气道评估需要遵循以下原则:
(1)优先维持通气和氧合;
(2)快速评估再干预;
(3)强化降阶梯预案;
(4)渐变、有效、最小损伤。
该如何评估急诊气道呢
步骤一
确保通气与氧合,同时初步评估气道情况。以保证患者生命安全为首要目标,同时按“CHANNEL原则”对患者的气道情况进行初步评估。
什么是“CHANNEL原则”?
C:崩溃气道(crash airway),此时需按紧急气道处理,使用球囊面罩通气。
H:低氧血症(hypoxia),对于能够自主呼吸节律尚稳定者,使用鼻导管或面罩进行氧疗;对于自主呼吸但不稳定或通气氧合情况仍不正常者,使用球囊面罩通气。若上述方法都不能够纠正低氧血症,则属于紧急气道,需要尽快建立有效人工气道,按困难气道流程处理,必要时直接选有创气道技术。
A:人工气道(artificial airway),包括无创气道(经口或经鼻气管插管)和有创气道(气管切开,环甲膜穿刺或切开等等)。
N:颈部活动度(neck mobility),常规气管插管需要调整体位至嗅物位,需关注患者是否合并颈部疾患,有的患者颈部活动受限、颈部受伤、体位配合困难,难以充分暴露生门,建议用可视喉镜等可视化插管技术。
N:狭窄(narrow),由于各种原因导致气管直径狭窄,这种情况会导致气管插管困难,例如肿瘤压迫、内异物、气管病变等等。
E:评估(evaluation),经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴三轴同一直线,按“3-3-2”原则评估三轴线的相关性。
L:外观(look externally),快速观察患者是否存在以下特别的外观特征:颈部粗短,过度肥胖,下颌短小,尖牙过长,外伤畸形。以上特征提示插管、通气困难。
步骤二
明确气道情况,建立人工气道。按照“降阶梯”的思路进行准备,建议使用气道管理车,以提供立即可取的气道管理设备,迅速建立人工气道。在遇到困难气道时,遵循“优先维持通气与氧合”原则,建立人工气道需遵循简单、有效、最小创伤原则,优先使用可视化技术。当患者配合或经适当镇静、镇痛、肌松后,可进行喉镜显露分级,具体如下:
急诊气道插管该如何操作
(1)准备:选择合适的气管导管和麻醉喉镜;
(2)诱导:选择理想的诱导药,不仅可以让患者迅速平稳地达到无意识、无反应和遗忘的状态,还可以有效镇痛,维持脑灌注压和血流动力学稳定。
(3)操作:在给予麻醉药的同时,用面罩给予患者纯氧通气2-3分钟,预充氧;让患者采取仰卧位,保持头部向后仰,使口、咽、喉三轴重叠。在置入喉镜时,左手持喉镜,右手开放患者口腔,注意喉镜片避开门齿,轻柔从右嘴角入口。在前进的过程中,喉镜片逐渐移向左侧,将舌体挡在其左侧。看到会厌后,将弯喉镜片置入会厌谷,将喉镜向前上方提起,显露声门。
朱建军教授认为,急诊气管插管具有具体的适应证与禁忌证,包括:
适应证:
(1)不能保护或维持气道;
(2)不能有效通气或不能维持基本氧合;
(3)根据经验判断患者可能出现上述情况。
禁忌证:
(1)在抢救患者的过程中,无绝对禁忌症;
(2)相对禁忌症:喉水肿、急性咽峡炎、气管粘膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍。
困难气道如何处理
(1)初次插管:对于喉镜显露分级为I-II级的情况,操作者可以尝试直接气管插管;但是如果遇到困难,切忌反复多次尝试,建议最多操作2次。如果插管失败,立即按困难气道处理。
(2)在处理困难气道时,需注意:通气比插管重要!
首先使用球囊面罩保证患者通气、氧合良好,同时寻求有经验医师的支援。确保气道管理车全部气道管理设备齐全。
可视喉镜的处理步骤参考如下:
综上所述,在进行非计划性气管插管时,选择自己最熟悉和有经验的技术,插管失败后,许避免同一个人采用同一种插管方式反复操作,应当及时分析,更换手法,通气比插管更重要!
急诊气道插管“棘手”?操作关键点都在这里
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